¶
Жалобы и анамнез
В разделе предусмотрено заполнение полей
- Жалобы
- Анамнез заболевания
- Анамнез жизни
- Дополнительные анамнезы
- Реабилитационный анамнез
- Страховой анамнез
- Акушерский анамнез;
- Социальный анамнез;
- Аллергологический анамнез;
- Эпидемиологический анамнез;
- Перенесенные заболевания;
- Перенесенные операции;
- Семейный (наследственный) анамнез;
- Трансфузионный анамнез.
Для добавления одного или нескольких анамнезов нажмите левой кнопкой мыши на знак “плюс” перед выбранным анамнезом. К заполнению станут доступны поля, часть полей станет обязательным к заполнению. Если Вы передумали заполнять выбранный дополнительный анамнез жизни, нажмите левой кнопкой мыши на знак “крестик” напротив анамнеза и он будет удален.
¶ Диагноз
Поле “Код МКБ” может быть предзаполнено, если регистратором при поступлении пациента были внесены данные о диагнозе, установленном направившей организацией.
Если поле код МКБ не заполнено, наведите курсор на поле и нажмите левую кнопку мыши, всплывет лайтбокс “Справочник МКБ”, это всегда актуальный справочник. В строке поиска Вы можете ввести код например: m45 и нажатием левой кнопки мыши выбрать нужный код диагноза, можно ввести слово содержащиеся в расшифровке кода либо сокращение слова, например: “остео” и программа найдет все коды, где упоминается данное сокращение. После выбора нужного Вам кода (наведите курсор и нажмите левую кнопку мыши, код выделится синим цветом) нажмите сохранить, расположенную в нижнем правом углу.
“Клиническая формулировка” заполняется опционально, для заполнения доступен “Шаблон”.
“Обоснование” может быть заполнено “Нормой” или “Шаблоном”, с использованием общих фраз, например: “Клинический диагноз установлен на основании жалоб, анамнеза жизни и заболевания пациента, объективных данных, результатов лабораторного и инструментального исследования.”
В случае необходимости указания дополнительного вида нозологической единицы диагноза, нажмите левой кнопкой мыши кнопку “+ добавить заболевание”. Перед Вами на экране появится выпадающий список, выберете нужную вам нозологическую единицу и под основным заболеванием, появится например, выбранное сопутствующее заболевание. Заполнение полей дополнительно выбранного диагноза производится по аналогии с основным заболеванием.
“Режим наблюдения” - является не обязательным полем, используется как внутреннее указанием медсестрам и дежурному врачу о том, что пациент нуждается в дополнительном наблюдении, например, пациенту необходим контроль давления. При выборе режима, отметка о режиме появится в обращениях. Сведения о выбранных значениях в поле не формируются в печати протокола осмотра или его электронном образе.
"Выявленные патологии" - опциональное поле, заполняемое при необходимости.
"Заключение" - поле для указания заключения специалиста по итогу осмотра.
¶ Назначения
Секция отражает все обследования, пройденные пациентом в рамках обращения по подготовке к получению санаторно-курортной карты.
Поле "Результаты обследований" отражает совокупные результаты всех проведенных обследований.
¶ Заключение
Секция представлена полями, необходимыми к заполнению:
- Ближайший субъект Российской Федерации
- Климат в месте проживания
- Климатические факторы в месте проживания
- Признак необходимости сопровождения пациента
- Режим лечения
- Продолжительность лечения
- Номер путевки
¶ Завершение приема
После окончания осмотра не забудьте завершить прием нажатием зеленой кнопки “Завершить” в правом верхнем углу экрана и вводом своего пароля.